Unidad IV; Sistema Respiratorio

UNIDAD IV. SISTEMA RESPIRATORIO.

4.1  Describir el Sistema Respiratorio.

4.2  Explicar las funciones del Sistema Respiratorio.

4.3  Describir los tipos de músculos del Sistema Respiratorio.

4.4  Describir Inspiración y Espiración del Sistema Respiratorio.

UNIDAD IV

SISTEMA RESPIRATORIO.

4.1 Describir el Sistema Respiratorio:

La función del sistema es asegurar los intercambios gaseosos entre el aire atmosférico y la sangre. Estos se realizan a través de la membrana alveolar de los pulmones, donde el aire y la sangre se hallan separados por una delgada barrera celular. Los pulmones son, pues, los órganos respiratorios esenciales. El aire y la sangre llegan a ellos por las vías aéreas y los vasos pulmonares, respectivamente. Sin embargo, el pulmón no goza de ninguna movilidad propia. El estudio anatómico, previo a la comprensión de la fisiología y la patología respiratoria, debe pues estudiar:

-Las vías respiratorias.

-La laringe y La tráquea.

-Los pulmones.

-La pleura y las relaciones anatómicas.

Vías Respiratorias.

Estas comprenden: La nariz, las cavidades nasales, el órgano olfatorio, la laringe, la tráquea, los senos paranasales.

-La Nariz: situada en el medio de la cara, debajo de la frente, encima del labio superior, entre las mejillas, tiene forma de pirámide triangular, cuyo eje mayor está dirigido de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Se distinguen dos caras laterales y una posterior; las caras laterales son planas inclinadas hacia las mejillas, fijas en su parte superior y son móviles en su parte inferior (alas de la nariz), la cara posterior está representada por dos canales que se comunican con las dos cavidades nasales. Comprende un esqueleto, una capa muscular, un revestimiento externo e interno. El esqueleto está formado por un armazón osteocartilaginoso y una membrana fibrosa: los huesos corresponden a los huesos nasales, la apófisis frontal del maxilar, la parte anterior de la lámina perpendicular del etmoides, la espina nasal frontal y el borde anterior de la apófisis palatina del maxilar. Se distinguen tres principales cartílagos: El cartílago del tabique nasal denominado así pues prolonga hacia adelante el tabique óseo de las cavidades nasales, llena el espacio angular comprendido entre la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. El cartílago nasal lateral tiene forma de lamina triangular, su base en la línea media, ser apoya y se continua con el cartílago del tabique nasal y el cartílago alar mayor esta configurado en forma de U su pilar lateral constituye el esqueleto del ala de la nariz. El cartílago alares menores son pequeñas formaciones cartilaginosas que complementan a los cartílagos alares mayores, se ubican posterolateralmente entre el cartílago nasal lateral y el alar mayor. Su capa muscular la forman los músculos faciales, insertados en la nariz; el musculo prócer moviliza la piel frontonasal, mientras  que el musculo depresor del tabique nasal y la porción alar del musculo nasal actúan sobre el ala de la nariz. La piel de la nariz esta moldeada sobre el esqueleto nasal, la separa una capa celuloadiposa  también es rica en glándulas sebáceas y posee pelos en las narinas; y mas allá de la piel de las narinas, la nariz esta tapizada por la mucosa nasal siendo así su revestimiento externo e interno.

-Las Cavidades Nasales: son dos, una derecha y otra izquierda. Se encuentran excavadas en el macizo óseo de la cara y separadas por un tabique vertical mediano y por la mucosa que contiene los aparatos receptores olfatorios. Su abertura anterior esta formada por las narinas y su abertura posterior, por las coanas, Esta últimas comunican las cavidades nasales con la nasofaringe. El vestíbulo nasal es la entrada a las cavidades nasales, que se caracteriza por su revestimiento cutáneo y no mucoso, se describen tanto a la derecha como a la izquierda: una pared medial formada por le cartílago del tabique nasal, una pared lateral que corresponde a la parte profunda del ala de la nariz y esta constituida por el pilar lateral del cartílago alar mayor que forma una concavidad orientada hacia abajo y medial, una pared anterior que se prolonga en el vértice constituyendo un receso en el vértice de la nariz, una abertura inferior de forma variable situada arriba del labio superior que corresponde a la base de la nariz, una abertura superior que se abre en la cavidad nasal y esta señalada por la unión cutáneo mucosa y un relieve sobre elevado: el limen nasal. El revestimiento cutáneo se caracteriza por la presencia de pelos o vibrisas que retienen el polvo y las impurezas del aire inspirado. La mucosa nasal tapiza el esqueleto, adhiriéndose a el muy íntimamente y se prolonga en los senos paranasales, asegura la presencia de un órgano sensorial en las cavidades nasales.

-Senos Paranasales: las cavidades nasales están rodeadas por cavidades excavadas en los huesos del cráneo o de la cara, caracterizadas por su abertura, su revestimiento y contenido aéreo; se describe de cada lado el seno maxilar, el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal. Seno maxilar ocupa la parte central del maxilar , este ya existe al nacer; se considera que tiene la forma de una pirámide con base medial y en el se describen: una pared anterior que corresponde a la mejillas y a la fosa canina por debajo del foramen infraorbitario, una pared posterior que forma la pared anterior de la fosa pterigopalatina; esta excavada por los conductos delos nervios alveolares posteriores, una pared superior la cual es el piso de la orbita, es delgada y esta excavada por el conducto infraorbitario, una pared inferior la cual es dentari, un vértice situado en el hueso cigomático y una base que forma parte de la pared lateral de las cavidades nasales. La forma y las dimensiones del seno frontal son muy variables, es raro que los dos senos frontales sean idénticos, en general, uno es más desarrollado que el otro y el tabique que los separa no se halla sobre la línea media. Las celdillas etmoidales son cavidades neumáticas, tapizadas de mucosa; desarrolladas en las masas laterales del etmoides, su forma general es la de un embudo cuyo vértice se halla vuelto hacia el meato están reforzadas en la unión del cornete medio. Seno esfenoidal  esta excavado en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados de la línea media; detrás de las cavidades nasales.

-Órgano Olfatorio: es el sistema sensorial utilizado para detectar los olores. Este sistema es con frecuencia considerado, junto con el sistema gustativo, como los sentidos químico-sensoriales, ya que ambos convierten las señales químicas en percepción; La parte externa del sistema olfatorio, es decir, la nariz, posee una forma triángulo piramidal. En la parte superior, a nivel de las cejas, está el surco nasopalpebral; más abajo, el nasogeniano, hasta llegar a las narinas, donde se encuentra el surco nasolabial, encima del orificio bucal. Su composición es más bien óseo cartilaginosa mucosa. Los receptores olfatorios son muy sensibles, por lo que son estimulados por olores poco intensos. Las sustancias aromáticas desprenden partículas por lo general en estado gaseoso, que son conducidas por el aire. Al penetrar hasta la región del epitelio olfatorio, se disuelven y actúan químicamente sobre las células olfatorias. Los estímulos son conducidos al bulbo olfatorio y, por medio del primer par de nervios craneales, al cerebro.

La Laringe.

Es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos; Sus límites son: Límite anterior: con el hueso hioides y con la base de la lengua, con los que está enlazada y sigue en todos sus movimientos. Límite posterosuperior: con la faringe, con la que se comunica por una gran abertura en la parte superior y con el esófago en la parte posterior. Límite inferior: con la tráquea con la que también se comunica. Movilidad: A pesar de los medios de fijación que tiene la laringe con la tráquea, faringe y músculos y ligamentos, la laringe goza de los siguientes movimientos:

§  Movimientos verticales: la laringe asciende durante la deglución cuando el bolo alimenticio pasa de la boca a la faringe y desciende cuando éste llega al esófago. También asciende durante el canto o el grito.

§  Movimientos laterales: es un movimiento pasivo que se ejerce sujetándola con la mano, o desplazada por un tumor del cuello.

El tamaño de la laringe varía según las características de cada individuo que son:

§  Según el tamaño corporal: individuos grandes tienen laringes grandes e individuos pequeños tienen laringes pequeñas.

§  Según el sexo: los hombres tienen laringes más grandes que las mujeres.

§  Según la edad: las laringes de los adultos son más grandes que la de los niños.

Cartílagos de la laringe:

§  Cartílago cricoides: cartílago impar. Tiene forma de anillo de sello y su banda mira hacia adelante. Es el único anillo cartilaginoso completo de la vía respiratoria. Se inserta en el borde inferior del cartílago tiroides a traves del ligamento cricotiroideo medio.

§  Cartílago tiroides: cartílago impar.

§  Cartílagos aritenoides: cartílago par, es el más importante. Se articula en el cricoides, y es importante porque en él se articulan las cuerdas vocales.

§  Cartílago epiglótico o epiglotis: cartílago impar.

La Tráquea.

Es un órgano del aparato respiratorio de carácter cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe hasta los bronquios (es decir, se extiende desde la 6ª-7ª cervical hasta 4ª vértebra torácica) Está formado por cartílagos incompletos que reciben el nombre de cartílagos traqueales (16-20 cartílagos). Están unidos entre si por medio de ligamentos intercartilaginosos para permitir una mayor o menor distensión de la tráquea. En su porción posterior se encuentra cerrado el anillo traqueal por fibras de músculo liso. Este músculo liso permite una variación en los diámetros traqueales... También se le llama traquearteria, y su función es brindar una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones. En una proyección lateral el ángulo entre la tráquea y el esternón es de 90 grados y se aumenta con la edad. Esto tiene una implicación importante para la realización de procedimientos como la traqueotomía, ya que se encuentra en una posición más posterior en pacientes de edad. En el cuello la superficie anterior de la tráquea está cubierta por el istmo del tiroides, las venas tiroideas inferiores, la arteria tiroidea ima, los músculos esternotiroideo y esternohioideo, la Fascia cervical y ramas de la vena yugular anterior. Lateralmente la tráquea superior está cubierta por los lóbulos de la glándula tiroidea, los nervios laríngeos recurrentes los cuales corren en la hendidura traqueo-esofágica y son típicamente muy difíciles de hallar al realizar procedimientos de resección y reconstrucción traqueal. Por esta razón, para evitar lesionarlos, la disección se debe mantener contra la pared de la tráquea. A medida que la tráquea desciende hacia la cavidad torácica superior se encuentran estructuras vitales como la arteria innominada, a nivel de la apertura torácica, la cual se ubica inmediatamente a la derecha de la tráquea, y anteriormente la vena innominada izquierda.

Los Pulmones.

El pulmón, órgano esencial del aparato respiratorio, es el sitio en que se verifican las importantes funciones de la hematosis, están situados en la caja torácica y separados entre sí por el conjunto de órganos que constituyen el mediastino. El pulmón tiene consistencia blanda; cede a la menor presión con un ruido especial, llamado crepitación. Es muy elástico y, distendido, recobra fácilmente sus dimensiones primitivas. En el cadáver, el vació pleural mantiene el pulmón distendido en contacto con la pared torácica; pero una vez cesa el vació, el pulmón, reaccionando sobre si mismo, recobra su primer volumen en virtud de su propia elasticidad.

Configuración exterior y relaciones

§  El pulmón tiene la forma de un semicono, de eje mayor vertical, con su superficie convexa en contacto con la pared torácica.

§  Cara externa. Convexa, tersa y lisa, aparece algunas veces deprimida en forma de surco por el contacto de las costillas (impresiones costales). Presenta una cisura o hendidura profunda dirigida oblicuamente de arriba abajo y de atrás adelante; es la cisura oblicua; única a la izquierda, esta cisura se bifurca a la derecha, formando una segunda cisura, la cisura horizontal. Estas cisuras dividen los pulmones en lóbulos (cisuras interlobulillares). El pulmón izquierdo comprende dos lóbulos (superior e inferior); el pulmón derecho, tres (superior, medio e inferior). La presencia en la base del pulmón derecho de un lóbulo supernumerario, el lóbulo ácigos, tiene el valor de anomalía reversiva.

§  Cara interna. La cara interna, cara mediastínica, presenta el hilio del pulmón, zona de una altura de 5cm y de 3 cm de ancho, situada en el límite del cuarto posterior con los tres cuartos anteriores, por donde pasan los elementos del pedículo pulmonar (bronquios, arterias, venas etc.). La porción de la cara interna situada  detrás del hilio corresponde al mediastino posterior. La prehiliar al mediastino anterior que esta deprimida en el pulmón izquierdo formando el lecho del corazón. Los nervios neumogástrico y frénico están en relación con la cara interna en toda su extensión.

§  Borde posterior. Grueso, ocupa el canal costovertebral (cuerpos vertebrales y extremidades costales) y se pone en contacto, a este nivel, con la cadena del simpático.

§  Borde anterior. Delgado y sinuoso, es mucho más corto que el posterior; se detiene en la quinta o sexta costilla. A la izquierda presenta una especie de escotadura: escotadura cardiaca del pulmón izquierdo. Corresponde de arriba al esternón a los cartílagos costales y a los vasos mamarios internos. Los bordes anteriores de los pulmones pueden ponerse en mutuo contacto en la línea media.

§  Vértice. Redondeado, está en relación con  la primera costilla, la subclavia y alguna de sus ramas. Esta más elevado el de la derecha que el izquierdo ente 0,5 a 1cm.

§  Base. Ancha, relacionada en toda su extensión con la cúpula diafragmática. Sui delgado borde ocupa el seno costo diafragmático.

El pulmón esta constituido por los lobulillos pulmonares que se continúan con los bronquiolos y bronquios intra pulmonares, también esta formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos. Lobulillos Pulmonares. Son pequeños sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centímetro cúbico. Son piramidales en la periferia, constituyendo campos poligonales visibles en la superficie exterior de los lóbulos, son más ovoides en el interior del órgano. Por una de sus extremidades se continúan con el bronquio supralobulillar, que le es aferente. Jamás comunican entre sí; en un lobulillo examinado aisladamente se observa que el bronquio supralobulillar se continua en el lobulillo (bronquio intralabulillar), emitiendo primero colaterales y bifurcándose después.

Colaterales o ramas de bifurcación terminales se subdividen dicotómicamente en cierto número (veinte a treinta) ramificaciones terminales, cada una de las cuales termina en un ácino y se llaman bronquiolos acinosos. Los cortes practicados a diferentes alturas presentan, ya el bronquiolo intralobulillar, ya un número de colaterales que varía según la altura del punto observado. Cada ácino, que tiene de 1 a 2 milímetros, presenta, después del estrechamiento del bronquiolo, una dilatación (vestíbulo), de la cual parten cuatro o cinco conductos alveolares, que terminan en cavidades más vastas, laterales o terminales, con relación al eje del ácino, los infundíbulos. Tanto los conductos alveolares como los infundíbulos están tapizados de celdillas semejantes a las de un panal de abejas, los alvéolos (250 por un milímetro cúbico de pulmón). La superficie pulmonar, calculada de este modo, viene a representar por término medio una superficie de 80 metros cuadrados.

Cada alveolo se compone de pared  y epitelio. La pared delgada, transparente,  está reforzada exteriormente por un sistema de fibras elásticas, cuya disposición es variable.

Vasos: El lobulillo presenta vasos sanguíneos y linfáticos. La arteria pulmonar envía, un vaso que se adosa al bronquiolo intralobulillar (arteria lobulillar), ramificándose con él. Al llegar al ácino, las últimas ramificaciones se esparcen por la superficie del alvéolo en forma de red muy apretada de capilares muy finos y de carácter terminal. Las venas que siguen a estos capilares se dirigen a la periferia del lobulillo (venas perilobulillares), para constituir por su reunión las venas pulmonares. Los linfáticos de origen lobulillar mal determinado, alcanzan los espacios interlobulillares. Los nervios terminan en la pared de los alvéolos.

Caja ósea: Los pulmones y demás órganos del tórax están alojados en una caja ósea protectora constituida por  el esternón,  las costillas y la columna vertebral. Los 12 pares de costillas se  curvan alrededor del tórax. En la parte dorsal del cuerpo, cada par se conecta con una vértebra. En la parte anterior, los siete pares superiores de costillas se unen directamente al esternón por medio de los cartílagos costales. El octavo, noveno y décimo par de costillas se unen al cartílago del par inmediatamente superior; los dos últimos pares son más cortos y no se unen a la parte anterior (costillas flotantes).El diafragma, es un músculo grande y delgado situado debajo de los pulmones tiene  forma de campana y separa los pulmones del abdomen. El diafragma está adherido a la base del esternón, a la parte inferior de la caja torácica y a la columna vertebral. Cuando se contrae, aumenta el tamaño de la cavidad torácica y, por lo tanto, los pulmones se expanden.

La Pleura.

Es una doble capa de membrana que facilita el movimiento de los pulmones en cada inspiración y espiración. Envuelve los dos pulmones y tapiza la superficie interna de la pared torácica. Normalmente, el espacio entre las dos capas lubricadas de la pleura es mínimo y durante los movimientos respiratorios se desplazan fácilmente la una sobre la otra evitando que se irriten durante la respiración.

Fisiología de la Respiración

El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que son dos:

§  La Inspiración: el aire penetra en los pulmones porque estos aumentan su volumen por la acción de los músculos inspiradores sobre la caja torácica. El diafragma es el principal músculo inspiratorio, es un músculo esquelético con forma de cúpula que forma el piso de la cavidad torácica y está inervado por el nervio frénico. La contracción del diafragma provoca que se haga plano, disminuyendo su curvatura. La distancia que recorre el diafragma durante la inspiración va desde 1 centímetro durante la respiración normal en reposo, hasta más de 10 centímetros durante la respiración intensa. Los músculos Intercostales Externos se ubican en forma oblicua hacia abajo y adelante entre las costillas adyacentes y cuando se contraen, las costillas se retraen junto con el esternón hacia delante. Esto aumenta el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica. Otro músculo que puede participar es el serrato menor posterior y superior.

§  La Espiración: el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica, pues el diafragma y las costillas vuelven a su posición normal. La Espiración se produce de forma pasiva ya que no  intervienen contracciones musculares. Este fenómeno depende de la elasticidad de los pulmones y se inicia cuando se relajan los músculos inspiratorios. En la ventilación intensa o cuando está impedido el movimiento del aire, si intervienen en  la espiración los músculos abdominales, los músculos intercostales internos y el serrato menor posterior e inferior.

Ritmo Respiratorio.

El ritmo respiratorio es de unos 17 ciclos respiratorios por minuto y cada vez introducimos aproximadamente ½ litro de aire. El número de ciclos dependerá de factores como la intensidad del ejercicio, la edad, etc.  La capacidad pulmonar máxima de algunos deportistas  puede llegar a los seis litros.  El sistema respiratorio permite la circulación de cerca de 13.000 litros diarios. Los movimientos respiratorios también se usan para expresar emociones y para limpiar las vías aéreas. Algunos tipos de movimientos respiratorios incluyen tos, estornudos, bostezos, suspiros, llantos, hipo y sonrisas.

Control de la Respiración 

La función respiratoria está controlada por los centros respiratorios del sistema nervioso central situados en la parte inferior del cerebro.  Estos centros pueden modificarse voluntariamente, pero sus funciones reflejas no es posible suprimirlas completamente. El centro respiratorio, controla subconscientemente la respiración, que, en general, es automática. El cerebro y unos pequeños órganos sensoriales situados en las arterias aorta y carótida, son capaces de percibir una concentración de oxígeno inferior a la normal o un incremento anormal del anhídrido carbónico. Entonces, el cerebro provoca un aumento de la frecuencia respiratoria. Por el contrario, cuando los valores de anhídrido carbónico bajan excesivamente, la frecuencia respiratoria disminuye. La frecuencia respiratoria del adulto en reposo es de unos 15 ciclos respiratorios por minuto.

Factores que Influyen en la Respiración Externa

§  La altitud

Con la altitud la presión parcial del oxígeno atmosférico disminuye, disminuyendo al mismo tiempo la presión parcial de oxígeno alveolar por lo que una cantidad menor de oxígeno se difunde hacia la sangre. Los síntomas más comunes con la altitud incluyen el acortamiento de la respiración, fatiga, náusea entre otros.

§  La Superficie Total de Intercambio de Gases

Cualquiera alteración pulmonar que disminuya la superficie funcional formada por la membrana alveolo-capilar disminuye la eficacia de la respiración externa.

§  Volumen por Minuto de la Respiración

Existen drogas como la morfina que disminuye la cantidad de oxígeno y bióxido de carbono que se pueda intercambiar entre el alvéolo  y la sangre, pudiendo causar la muerte en caso de sobredosis.

§  Trastornos respiratorios

Entre los trastornos respiratorios se destacan la tos, el ahogo (disnea), el dolor torácico, la respiración sibilante, el estridor, la hemoptisis (esputo con sangre), la cianosis (coloración azulada de la piel), los dedos en palillo de tambor y la insuficiencia respiratoria. Algunos de estos síntomas no siempre  indican un problema respiratorio. El dolor de pecho también puede ser consecuencia de un problema cardíaco.

§  Insuficiencia respiratoria 

La insuficiencia respiratoria es una enfermedad en  la cual disminuyen los valores de oxígeno en sangre o aumentan los de anhídrido carbónico de forma peligrosa. La insuficiencia respiratoria se debe al intercambio inadecuado de oxígeno y anhídrido carbónico entre los pulmones y la sangre o a una alteración de la ventilación. Casi todas las enfermedades que afectan a la respiración o los pulmones pueden causar insuficiencia respiratoria. Una sobredosis de narcóticos o de alcohol puede causar un sopor tan profundo que la persona deja de respirar, produciéndose insuficiencia respiratoria. Otras causas frecuentes son la obstrucción de las vías aéreas, las lesiones del tejido pulmonar, el daño de los huesos y de los tejidos que revisten los pulmones y la debilidad de los músculos que se encargan de la entrada de aire a los pulmones. La insuficiencia respiratoria puede producirse cuando  se altera la circulación sanguínea a través de los pulmones, como sucede en la embolia pulmonar. Este trastorno no interrumpe el movimiento de salida y llegada de aire a los pulmones. Sin embargo, sin el flujo de sangre en una parte del pulmón, el oxígeno no se extrae adecuadamente del aire y el anhídrido carbónico no se transfiere a la sangre. Otras causas que pueden ocasionar insuficiencia respiratoria, son ciertas alteraciones congénitas de la circulación que envían la sangre directamente al resto del cuerpo sin pasar primero por los pulmones. 

§  Crecimiento de los pulmones

El crecimiento de los pulmones en el periodo postnatal obedece principalmente al incremento del número de bronquíolos respiratorios  y alvéolos. Se calcula que en el momento del nacimiento solo existe una sexta parte  de los alvéolos que corresponden a una persona adulta. Los restantes se forman durante los 10 primeros años de vida postnatal por el proceso de aparición continua de alvéolos primitivos.

§  Adaptaciones regulatorias.

Se producen durante la realización de ejercicio como modo de ajustar nuestro organismo a las nuevas necesidades. El ejercicio requiere un  aporte suplementario de energía, esto implica un mayor consumo de oxígeno. Veamos algunas adaptaciones: Aumenta el volumen respiratorio/minuto. En reposo el volumen respiratorio es de aproximadamente 5 o 6 Litros/minuto (12-16 ciclos respiratorios). En ejercicios de gran intensidad puede llegar a ser de 150 l/m. (40 o 50 ciclos).

§  Adaptaciones funcionales.

Son las que se producen si se realiza ejercicio de forma continuada. El ejercicio continuado provoca un aumento del volumen de los pulmones y por tanto del número de alvéolos, un fortalecimiento de la musculatura que  interviene en la respiración y un aumento de la cavidad delimitada por las costillas.

§  Las Posturas: